7月16日,清华大学医院管理研究院（以下简称“医管院”）召开教授交流会，主题为“紧密型县域医共体建设的意义和挑战”。与会教授就"县域医共体是否需要紧密"、“什么是紧密型医共体”、“为什么需要紧密型医共体”等问题进行深入的交流和讨论。医管院教授郝宏恕、马晶、马伟杭、邱亨嘉、钱庆文、饶克勤，助理教授于淼、讲师张丹、上海罗氏制药副总监赵雄、规划与项目经理李楠等参加了会议，杨燕绥教授主持会议。

马伟杭教授介绍了浙江省紧密型医共体建设的进展和主要经验。饶克勤教授介绍了三明市紧密医共体的建设情况。杨燕绥教授比较了深圳市罗湖紧密型医疗集团与东莞市社区医疗保险统筹基金和家庭医师签约服务的阶段性特点。与会教授就“紧密型县域医共体”的理论基础与社会共识、制度安排与实践案例、医保支付与引导作用达成共识，为课题组深入开展“健康县市：紧密型县域医共体建设”调研与总结奠定了基础。

一、理论基础与社会共识

郝宏恕教授提到，目前对紧密型医共体的意义和定义尚不清晰。如何判断紧密型医共体的“真”、“假”以及是否为“半紧密”，尚存在边界不清晰的问题。需要从利益相关人、现代管理的角度，从人财物所有权、资源与决策控制权、信息系统一体化几个维度来判定是否“紧密”。

马伟杭教授提到，从实践中了解到一些地方对县域医共体建设的重要性认识还存在差异，需要进一步统一思想认识。国务院的文件明确医疗联合体有四种类型，即县域医共体、城市医疗集团、远程医疗协作网和专科联盟。在国家卫健委层面，县域医共体的牵头医院，即县级医院由医政医管局联系分管，乡镇卫生院则由基层卫生司主管，还有医保、医药部门等，这些司局和部门对县域医共体建设都发挥各自的重要作用，需要政策的联动。马伟杭教授针对医共体是否“紧密”的判断从组织架构、管理权限（党政关系、人事管理）、财务管理、业务管理、信息整合这五个方面结合实际的工作进行了详细的认识阐述。针对试点地区如何明晰县域医共体的分院（乡镇卫生院）院长选拔任命权、医共体总院院长权责、分院（乡镇卫生院）院长权责等方面的改革进行了介绍。马伟杭教授强调，县域医共体是国家推进整合型医疗服务体系建设的顶层设计，医疗联合体已写进我国《基本医疗卫生与健康促进法》。因此，县域医共体建设要与中央深化医改的要求保持高度一致，统一认识，真抓实干。特别是医疗、医保和医药的政策要同向发力。

杨燕绥教授提出，政策过程（Policy Process）是基于社会背景，确定政策目标，采取积极措施，实施绩效考核，确保实现目标。“紧密型县域医共体”的目标是“加强社区公共卫生和基本保健服务”，通过医防融合、全专融合实现基本公共卫生和基本保健服务的可及性，构建后疫情时代“一防/家庭和社区、二控/医疗集团、三救治/城市综合医院”的体系。紧密型医共体是机制性制度安排。在医保总额付费下的，只有风险共担、利益共享，才能激励医共体资源下沉，通过减少疾病提高集团效益。否则，龙头医院还会在门诊抢患者，大医院虹吸基层资源，公共目标再次流失。同时，还应当建立严肃的考核制度，期限一到，对不达标者问责。

马晶教授从基层医护人员能力建设、人力资源配置、医共体建设与当地疾病结合、基层首诊制度四个方面进行了分享交流。

二、制度安排与实践案例

饶克勤教授从两个方面回答了“为什么县域医共体要紧密”这一问题。第一，由现行的卫生服务管理体制和运行机制所决定的。现行的县、乡、村行政分级、财政分灶，决定了县、乡、村三级的医疗卫生机构的人、财、物以及资源配置和资源管理需要加强。在此基础上形成的县、乡、村三级医疗机构利益机制和共同的利益导向，容易导致各层级之间的分离和相互竞争，因此要形成上下联动、分级诊疗、医防融合的体制机制，县域医共体建设需要紧密。第二，由现行的疾病模式和健康需求发生改变所决定的。据不完全统计，农村85%的疾病为慢性疾病，许多慢性疾病，如心脑血管、恶性肿瘤、糖尿病等在乡、村一级的诊断治疗的确存在较大困难，如果患者在上级医院诊断、住院治疗，回到社区、乡镇基层卫生机构进行康复，开展慢性病管理、健康的监测，以患者为中心，分工协同，从某种程度上也决定了不同层级之间的医疗机构的合作要紧密。

饶克勤教授提到，在供给侧结构性改革过程中，三明医改经验之一是紧密型县域医共体的建立。医共体牵头医院为总医院，实施县乡村人、财、物等“六统一”，并将医保支付、基本公共卫生经费、各级财政对医疗机构的补助进行“打包”到总医院，形成统一管理。即在执行“管办分离”政策要求过程中，医共体实际上被授权，起到“办医”的作用。市政府将全部业务委托给总医院并任命总院长，形成紧密型医共体，整合预防、保健、诊断、治疗和康复等功能，形成一体化的“责任共同体”。

饶克勤教授提到，三明医改能够取得成功，是因为通过“三医联动”，加快供给侧结构性改革，创造了一个有利于构建整合型医疗卫生服务体系的体制机制。在正确的激励和约束机制下，医务人员之间各取所长形成互补关系。最后，饶克勤教授强调，紧密型医共体的核心是从体制机制上入手解决深层次的问题。

三、医保支付与引导作用

杨燕绥教授谈了紧密型县域医共体医保总额付费机制的设想。她提出要“按人头加权进行预算”和建立激励机制，避免简单地“按人头打包付费”给总医院，导致政策目标流失。她认为，2009年新医改目标很好，资金和设备有所下沉，但因缺乏机制性制度安排，强基层的目标基本没有实现，由此加大了新冠疫情防控的被动和压力。紧密型县域医共体医保总额预算，减去异地就医和DRG/DIP/康复费用，剩余资金应当用于门诊，门诊应当下沉到二级医院、社区医院和家庭医生签约服务，医保应当建立家庭医生服务的绩效考核与补偿制度。

饶克勤教授强调，医保在医改中发挥有效的作用是如何从“出纳”变成“会计”，转换为“管理会计”。并分享了三明医改中医保支付改革的经验。

郝宏恕教授分享了美国的健康维护组织模式（HMO），针对“论人计酬”的计算标准，根据过去的数据确定费率（Experience Rating），根据社区健康状况进行社区评分（CommunityRating），这样的一种机制能够在医保支付对基层医疗财务分配、绩效考核方面起到比较好的作用，逐步实现按照结果和价值付费。

钱庆文教授提到，紧密型医共体建设必须有医保支付机制的参与，人财物统一管理，形成利益共同体。根据过去的数据确定费率（Experience Rating）和根据社区健康状况进行社区评分（Community Rating）都是以健康状态（health status）为基础，我国目前还没有基于资源消耗（utilization based）评估健康状态（health status）的方法，因此只能做以社区为基础的保费计算方式。钱庆文教授还提到，国外“社区”指一群特质相似的人群，不一定要住在同一个社区，与我国的社区有所区别。

邱亨嘉教授从实践经验的角度谈了紧密型医共体建设的关键要素。首先，邱亨嘉教授认为，经济财务的诱因对紧密型医共体建设十分重要，能够激励不同利益相关人同向发力，不同级别的医院之间的财物配置应得到重视。其次，邱亨嘉教授强调医共体内信息化建设应该统一，总医院、分院之间的信息化应该统一管理，是未来紧密型县域医共体建设的重点工作。最后，邱亨嘉教授强调了紧密型医共体建设过程中人事管理权的重要性，强调应该做好不同级别医疗机构之间的人事管理、人事流动管理工作。

张丹博士提到，要根据不同地区的基层医疗服务水平来决策是否必要建立紧密型医共体。如果该地区的基层医疗服务水平不高，那么有必要建立紧密型医共体，其主要目的是提高基层医疗机构的服务能力。反之则医共体不一定要“紧密”。以东莞市为例，在当地医保政策的引导下，各镇的社区医院、诊所和家庭医生服务能力不断提高，大部分居民已经习惯于在社区就医。如果继续加大医保资金对社区医疗机构的支付，使家庭医生形成密型联盟和预算单位，由此具有购买专科医生服务的能力，则不一定需要建设紧密型医共体。另外，紧密型医共体的建立还需要将医保支付、公共卫生经费和政府财政补贴三部分费用进行整合和整体评估，才能发挥更大的效用。

于淼助理教授对2020年09月国家卫生健康委发布的《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》（国卫办基层发〔2020〕12号）文件执行情况与马伟杭教授讨论，马伟杭教授根据其参与相关评价工作的经历给出一些政策解答。

最后，杨燕绥教授总结到，对为什么进行紧密型医共体建设应当从公共管理角度、经济学角度进行理论研究，然后总结各地制度安排及实践经验，嵌入医保支付的引导-激励作用，从三个方面（理论基础与社会共识、制度安排与实践案例、医保支付与引导作用）展开课题研究才能促进社会共识和行动计划。饶克勤教授提议，加强对紧密型县域医共体的理论研究，促进社会共识，继而上升制度安排和绩效考核，指导地方工作，是进行社会科学研究的最终目标，也是医院管理研究院的使命。