2017年6月17日，第五期“医治”高峰研讨会： “国家基本医疗保险药品目录动态调整机制研讨会”在清华大学公共管理学院成功举办，来自国家人社部、卫计委、省市医保主管部门、高校、企业等的相关部门领导和专家等40余人参与了会议。会议邀请了人社部医保司陈金甫司长，广东省社会保险基金管理局阙广长局长，湖北省人力资源和社会保障厅总会计师高忻，人社部医疗服务管理处段政明处长，国家卫计委医管中心重大疾病处何铁强处长，天津市人力资源和社会保障局高连欢局长，湖北省医保局戴伟局长等，来自广东、湖北、天津、山东、河北、河南、黑龙江、陕西、甘肃、新疆等15个地市多位重要领导就会议议题展开深入交流与发言。

清华大学杨燕绥教授致欢迎词后，从医疗服务治理研究理念出发，介绍了医保第三方支付的三个阶段及其定价机制的演变：第一阶段[数量付费FFS]；第二阶段[质量付费DRGs]；第三阶段[价值付费VBS]。她强调，我国刚刚进入质量付费和协议定价阶段，DRGs是医生的共同价值判断，医生行为和定价机制均随之而变。尽管我国遇到医疗体制、公立医院、缺乏编码和路径等困难，但我们没有退路，只能一边学习、一边改革，在基本医疗服务利益相关人之间建立合作机制，共同形成医疗和医用耗材的支付价。

图：第三方支付的三个阶段

 

杨教授认为，引导医保付费方式从权威定价到协议定价，最后到患者参与进来的社会协议定价，利用医疗大数据手段、药物经济学等科学方法，判断手术和非手术、材料和药品等的使用哪些是合理的，哪些药真正是必要的好药，基于客观证据来引导决策，就是支付方式改革的一个重要目标。

 

清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心何继明副主任就《广东医药界业内人士对医保药品目录动态调整机制的意见和建议》为题进行了报告。何继明就药品目录动态调整机制，从操作层面的多样化选择，调整周期的时间，调整幅度或力度，建立药品评价机制，设定评审操作流程等做了重点报告，最后强调使用高质量的药物经济学评价报告可为药品遴选机制提供科学依据。特别针对我国当下低价中标、疗效不佳的中低价药，和疗效确定但价格超高的专利药等，强调要建立药品性价比评价机制。

 

其后，高忻副厅长、阙广长局长、段政明处长、戴伟局长、何铁强处长，张庆国处长、李浩处长、罗仁夏处长、钟良英处长、高彤经理等依次就本次会议议题，各位参会嘉宾从不同的相关视角分享关于医保药品目录的进入和调出，目录药品动态调整机制，引入药品谈判机制，建立药品性价比评价机制等问题的看法。

 

陈金甫司长在听取参与人员讨论后，做出精彩点评。陈司长提出，药品目录调整是一个时代的命题，也是一个阶段性的难题，有几点体会。

 

第一，医保的用药定位。目录调整不是目的，回到医保本身的命题上来说，医保有报销目录的准入权，而开药权在医生手里，医保作为间接的责任人（相对患者），直接的负担者（支付方），又是一个利益相关方。要梳理这些枝节，首先还是要回到医保用药本身的含义，医保首从根上来说真正的目的也还是要替老百姓去选好药、去买好药。但回顾整个医保用药的问题来看，不管是准入原因还是临床原因，在医保基金支付和老百姓用药中间存在着一些与国际现象背离的状态，就是“神药”太多，安全性第一，吃不死人，但也未必有效果。这种现状会产生三大很坏的结果：第一个，不能看好病，耽误病情；第二个，花冤枉钱；第三个，劣币驱逐良币，对好药是一种排斥。所以医保目录调整目标要强调为老百姓选好药。    

 

第二，医保购买的评价标准。因为医保基金是老百姓的钱，如何为老百姓用好这笔钱，这里面就涉及购买多少、价格高低等问题。首先我们要买什么？然后我们购买的评价标准是什么？要进入尺度，能买到价廉物美的、适宜的、管用的，当然不一定是最好的，只是买得起；

 

第三，如何关注医生用药行为。这跟医保的第三方支付的特殊性有关系，医保的量和价都是通过最终医生终端开出来的，因此医保在实施上述两个目标外，必须还有第三个目标，就是要管好药品的使用。

 

从药品动态调整、医保用药来说，这三个目的要始终紧紧扣住不放，不能偏颇，尤其不能被误导。什么叫不能偏颇、不能误导呢？所谓的偏颇，就是我们讲医保的用药就是为了医保基本保障，我只能买这么多药，如果说有世界最贵的药，愿意进入这个市场，你愿意跟医保谈降价，以量换价，或者特殊的优惠，在未来如果医保基金收入增长，或者是某种其他作用下，不一定医保是完全拒绝高价值药品的。所以，拒绝高价格的药品不是医保的目的，我们说的是医保的可负担性，既买得起买不起的问题。另外，要避免使用医保支付来拉动药厂创新药生产这个认识误区。实际上从供方来说，药厂肯定是按照需方为中心，消费者选什么、愿意什么、你买得起什么我生产什么，这是药厂的事情，不是医保的责任。恰恰目前市场的很多供方，尤其是国产的、地方的、包括传统的，都说要发展民族医药就要医保支持，医保不买药厂就活不下去，这种想法是背离消费者价值的，也是背离医疗保险本身功能的。我们要特别强调用药本身的需求，不简单的是一个迎合于某方利益的问题，因为任何一个公共产品都要回到它本原的功能上去，在这里涉及到利益博弈的时候，我们看如何进行平衡。现在大家认为比较多的就是利益的多主体博弈，觉得好像注重于这方面，实际上那是一个公共政策的规则，但是制度本身是有它的出发点，而且这一块恰恰是要理直气壮、旗帜鲜明、坚定不移地守护着医保固有的使命和自身的目的。

 

回过来看,医保目录调整中有几个领域的问题比较突出。

 

第一，目录调整的是非规则问题。我们讲动态，动什么？如果动得没规矩，则让人没有预期，凸显矛盾。所谓动态应当是理性动、规则动、机制化的，不单纯是一个周期问题，实际上是一个匹配性、科学性和最终目的的回归。今天通过大家讨论有了一个清晰的理念，建立合理的调整机制才能有效地发挥它的作用，给社会一个稳定、透明、可见的预期。

 

第二，医保基金如何发挥有效购买的功能，发挥价格谈判的作用。医保目前只是设置了准入门坎，还没有起到询价和采购的作用。实际上我们让很多（药品）进来了，但没有询价，没有真正履行替消费者团购价廉物美药物的作用。引入询价机制就需要谈判，谈判的核心就是形成支付标准、战略性购买、集团性购买，即代表公共利益的第三方支付。

 

第三，医保谈判是支付标准谈判，不是药品价格谈判。医保只是在代表参保人和患者构建一个药品询价机制，并按照利益相关方的共识——支付标准，履行支付职责。医保中心是一个法定的责任主体在参与，这个机制需要不断完善。

 

第四，药品的全流程管理系统的建立问题。从医疗保险来说，我提出个概念—动态调整全流程管理，既从药企准入、临床审批上市到医疗机构的药品管理、用药后再评价等，都要建立一种全流程的系统。这里就包括刚才广东的同志说的编码库，包括后面有坚实的专家团队，包括在医保药品管理中间的一些规则，包括谈判规则，包括一些技术支撑。机制是政府定的，而机构应该社会化参与，要建立一个非常庞大的、稳定的团队，更要建立一套完善的技术标准体系。就药品目录来说，进入目录的标准一定要是公认的规则在先，尽可能减少行政化，减少人为的因素，过去我们特别强调专家，事实上我们能不能再进一步，甚至让专家说了也不算，建立一套客观规则、一套技术支撑。进一步讲，在规则下面要运用大数据，运用现有的技术规范，形成一套能够测量、能够评价、能够进行选择的技术指标体系，甚至可以通过互联网的形式，让专家进行盲投，更广泛地获得参与，因为现在已经有这么个条件。以上都可以在这次方案确定中展开充分的想象力，进行更大程度的观念创新、理念创新、制度创新，要突破现有的框框。